La tarification des médecins secteur 1 / Secteur 2 / Secteur 3

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale. Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure".
Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher "de manière lisible et visible dans leur salle d’attente" leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent "donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer".
Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d'Etat.

Taux de remboursement de la sécurité sociale

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.
La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.
Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
65% de la base de remboursement pour l’appareillage ;
100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.
Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

Ticket modérateur et votre assurance mutuelle

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

Quelles sont les différentes catégories de médecin ?

- Ceux du secteur 1, qui appliquent le Tarif Conventionnel qui représentent les 3/4 d'entre eux.
- Ceux du secteur 2, qui sont autorisés à dépasser le tarif conventionnel qui représentent 1/4 des médecins environ.
- Ceux du secteur 3, qui n'ont pas signé de convention avec la Sécurité sociale* qui sont très rares.
Dans ce cas, le régime obligatoire* base son remboursement sur un tarif symbolique de 0,61 € à 1,22 €.

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