Définitions assurance mutuelle santé

Définition principale de la mutuelle santé

Membre participant assurance mutuelle santé

Personne qui adhère à la mutuelle santé par la signature du bulletin d’adhésion mutuelle santé emportant acceptation des dispositions des statuts, du règlement intérieur, et des droits et obligations du règlement mutualiste.

Année d’adhésion assurance mutuelle santé

Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d’effet des garanties mutuelle santé.

Echéance principale assurance mutuelle santé

Le 1ER janvier de chaque année sous réserve que l’adhésion mutuelle santé soit en vigueur.

Conditions d’admission assurance mutuelle santé

Le contrat mutuelle santé est réservé aux affiliés au régime général de sécurité sociale, ou du régime local Alsace Moselle, ou au régime des travailleurs non salariés.

Etendue assurance mutuelle santé

La garantie assurance mutuelle santé est applicable à la France métropolitaine, aux départements et Territoires d’Outre mer, ainsi qu’aux pays membres de l’Union Européenne.

Bénéficiaires assurance mutuelle santé

L’Adhérent mutuelle, son conjoint et leurs enfants, ayants droit aux prestations mutuelle santé en nature d’un régime d’Assurance Maladie Obligatoire français s’ils sont désignés au contrat assurance mutuelle santé.

Tiers assurance mutuelle santé

Personne physique ou morale non assurée par la présente adhésion au contrat d’assurance mutuelle santé et qui est opposée au bénéficiaire.

Définitions des termes propres aux garanties assurance mutuelle santé

Étendue assurance mutuelle santé

La garantie assurance mutuelle santé est applicable à la France métropolitaine, aux départements et territoires d’Outre mer, ainsi qu’aux pays membres de l’Union Européenne.

Accident assurance mutuelle santé

Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part du bénéficiaire provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Base de remboursement assurance mutuelle santé

Tarif fixé par le Régime obligatoire pour calculer le remboursement des soins mutuelle santé dispensés par l’ensemble des praticiens et auxiliaires médicaux soumis à une convention nationale.

Hospitalisation assurance mutuelle santé

Le séjour du bénéficiaire en qualité de patient prescrit par un médecin dans un établissement de soins public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d’une maladie, de lésions résultant d’un accident ou d’une maternité.
L’hospitalisation à domicile et l’hospitalisation de jour sont assimilées aux soins mutuelle santé courants.

Maladie assurance mutuelle santé

Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Régime obligatoire assurance mutuelle santé

Le régime d’Assurance Maladie français auquel est affilié le Bénéficiaire et qui est précisé au Certificat d’Adhésion Mutuelle Santé.

Tarif d’autorité assurance mutuelle santé

Tarif fixé par le Régime obligatoire pour calculer le remboursement des soins mutuelle santé dispensés par l’ensemble des praticiens non conventionnés.

Ticket modérateur assurance mutuelle santé

Part de la Base de remboursement ou du Tarif d’Autorité laissée à la charge du Bénéficiaire après intervention du Régime Obligatoire.

Plafonds assurance mutuelle santé

Les remboursements ou les forfaits prévus peuvent être plafonnés par personne, par famille ou par an (année civile) selon les niveaux de garantie assurance mutuelle santé choisis, conformément aux tableaux de garanties figurant au descriptif des garanties assurance mutuelle santé et sous déduction, s’il y a lieu, des prestations d’autres organismes. Le cumul des divers remboursements obtenus par un bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle.

Contrat responsable assurance mutuelle santé

N’est pas garantie du contrat assurance mutuelle santé la participation forfaitaire à la charge de l’assuré, prévue par le livre II de l’article L322-2 du code de la sécurité sociale. Ne sont pas non plus garantis dans le cadre d’assurance mutuelle santé, en cas de non respect des règles relatives au parcours de soins coordonné fixées par les lois et les règlements en vigueur à la date des soins, la majoration du ticket modérateur et les dépassements autorisés d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application par l’article L162-5 du Code de la sécurité sociale, à hauteur au mois du dépassement autorisé par les actes cliniques.
Parcours de soins mutuelle santé coordonné : L’adhérent respecte le parcours de soins mutuels santé coordonnés, dès lors qu’il consulte en premier le médecin traitant déclaré comme tel à la Caisse d’ Assurance Maladie et qui assure la coordination des soins assurance mutuelle santé.
La garantie assurance mutuelle santé prend en charge les frais exposés par l’assuré pour deux prestations de prévention mentionnées au descriptif de la garantie (article R 871-2 du code de la Sécurité Sociale) mentionnées au descriptif de la garantie.