Assurance Maladie Complémentaire santé

Organisme de protection complémentaire santé assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire santé :
les institutions de prévoyance gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise. les mutuelles santé dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle.
Les sociétés d’assurance santé qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle santé.
L'orthodontie est une discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.

L'assurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants de moins de 16 ans. Sans la complémentaire santé, ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements sont fréquents.

Participation Forfaitaire d'un Euro

Participation forfaitaire d’un euro laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
des enfants de moins de 18 ans.
des femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse.
des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire santé (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par les complémentaires santé responsables

La prestation (d'une assurance maladie complémentaire santé) s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’ assurance maladie complémentaire santé en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

Les prothèse auditives sont des appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.

Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’ assurance maladie obligatoire sans complémentaire santé, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.

L’assurance mutuelle santé :

Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs et les mutuelles proposent des contrats d’assurance complémentaire santé.

Ces contrats d’assurance santé ont pour objet de garantir la maladie, l’accident et la maternité. Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats, de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total des frais laissés à la charge de l’assuré.

Le remboursement des soins de votre mutuelle :

En France, le patient doit régler lui-même le montant de ses soins auprès des professionnels de santé auxquels il a recours. C’est le principe de l’avance des frais. À charge pour lui de se faire rembourser ensuite par son organisme de Sécurité sociale et sa mutuelle santé. Toutefois, en cas d’hospitalisation, de maladie professionnelle ou d’accident du travail, le patient peut être dispensé de faire cette avance des frais. C’est ce que l’on appelle le tiers payant. Dans ce cas, le patient paie uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant qui reste à sa charge, la partie remboursable des soins étant directement réglée au professionnel de santé par l’organisme d’assurance maladie. Les audioprothésistes doivent remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire sans complémantaire santé. Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types :
Les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un bridge. Les prothèses fixes remboursées par l’ assurance maladie complémentaire santé sont réalisées dans les types de matériaux suivants : couronne métallique, métallo-céramique et céramo-céramique.
Les prothèses amovibles sont des appareils dentaires ("dentiers") qui peuvent s’enlever, et qui remplacent généralement plusieurs dents. Le remboursement de l’assurance maladie complémentaire santé est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens-dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse et le prix des prestations associées.

Base de remboursement

Tarif servant de référence à l’assurance maladie complémentaire santé pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie complémentaire santé. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie complémentaire santé et les représentants de cette profession.
Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie complémentaire santé (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

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