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L’assurance mutuelle santé en ligne



Fonctionnement assurance mutuelle santé


Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs et les mutuelles santé proposent des contrats d’ assurance santé. Ces contrats d’assurance santé ont pour objet de garantir la maladie, l’accident et la maternité. Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats santé, de la prise en charge du seul ticket modérateur au remboursement total des frais laissés à la charge de l’assuré.

Le remboursement des soins avec votre assurance mutuelle santé


En France, le patient doit régler lui-même le montant de ses soins auprès des professionnels de santé auxquels il a recours. C’est le principe de l’avance des frais.
À charge pour lui de se faire rembourser ensuite par son organisme de Sécurité sociale et sa mutuelle santé.
Toutefois, en cas d’hospitalisation, de maladie professionnelle ou d’accident du travail, le patient peut être dispensé de faire cette avance des frais. C’est ce que l’on appelle le tiers payant. Dans ce cas, le patient paie uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant qui reste à sa charge, la partie remboursable des soins étant directement réglée au professionnel de santé par l’organisme d’ assurance maladie.

Vos complémentaires d'assurance mutuelle santé :


Les complémentaires santé désignent les organismes qui participent au remboursement des dépenses d’assurance maladie non prises en charge par la sécurité sociale. Ces dépenses concernent le plus souvent le «ticket modérateur».
On parle d’organismes complémentaires d’assurance maladie.

A quoi sert une complémentaire santé?


Lorsque vous avez des dépenses de santé, l’ assurance maladie obligatoire (la «Sécurité sociale») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de l‘assurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.
En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Un grand nombre d’entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l’assurance maladie obligatoire, comme par exemple l’ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l’opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé…). Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

Comment sont formulées les garanties de votre complémentaire santé ?


Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Exemple pour une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

A savoir à propos de votre assurance mutuelle santé :


Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement peut inclure ou exclure le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Les pourcentages mentionnés n’ont donc pas toujours la même signification. Par exemple :
- Assurance incluse : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement ne signifie pas nécessairement que vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée. Cela signifie que le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et complémentaire santé) couvre la totalité de la base de remboursement, mais pas au-delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre charge.
- Assurance exclue : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement signifie quant à elle que le remboursement de votre complémentaire peut atteindre un montant égal à la base de remboursement, en plus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complémentaire santé) couvre donc la totalité de la base de remboursement et tout ou partie des dépassements éventuels.
Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.

Quels services supplémentaires votre complémentaire santé peut-elle vous apporter?


Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple : - le « tiers payant » : ce service vous permet de ne pas faire l’avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques ; l’assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien,

- des remboursements rapides,
- des services d’information, de conseil et d’orientation dans le système de soins comme l’analyse de devis ou l’accès à des réseaux de professionnels de santé à des tarifs négociés,
- des dispositifs de prévention (bilan de santé…) ou d’accompagnement face à la maladie (soutien psychologique…),
- des services d’assistance et d’aide à domicile : aide ménagère, garde-malade...,
- des services permettant de comparer les établissements de santé entre eux selon des indicateurs prédéfinis.


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