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www.devis-assurances-sante-mutuelle.com/teletransmission-tiers-payant-remboursement-assurance-sante.html
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La télétransmission tiers payant et remboursement assurance sante
Les systèmes de gestion sont désormais très informatisés et les calculs s'effectuent automatiquement après saisie des actes.
Les difficultés rencontrées dans l'automatisation des calculs sont liées aux plafonds adoptés pour certains actes (par bénéficiaire et par année d'assurance, en nombre ou en montant), ou encore par l'application des franchises, ce qui nécessite souvent une intervention manuelle.
Certains assureurs ont adopté des logiciels de lecture optique par reconnaissance de caractères, mais cette technique tend à disparaître au profit de la télétransmission et du tiers payant.
De plus en plus d'organismes complémentaires d'assurance santé ont opté pour la télétransmission avec les caisses de sécurité sociale (CPAM) selon la norme dite NOEMIE (Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Le système fonctionne de la façon suivante: l'organisme assureur adresse à la CPAM, avec laquelle il a signé une convention, la liste des assurés santé en portefeuille. Lors de son règlement, la CPAM adresse un double de son décompte sous forme magnétique (ficher informatique) à l'organisme assureur. Ce dernier "injecte" les décomptes dans la chaîne de gestion santé qui rembourse la part complémentaire santé, par des traitements plus ou moins automatisés.
Que ce que c'est le tiers payant?
Il s'agit d'une procédure permettant à l'assuré de ne rien débourser, l'assureur réglant directement sa participation au praticien. Le tiers payant est quasi généralisé en hospitalisation où, après prise en charge, l'assureur règle directement la clinique ou l'hôpital.
Le tiers payant pharmacie est également appliqué par la quasi-totalité des officines, soit par le biais du système SANTE PHARMA auquel participent environ 20 000 officines et 180 organismes complémentaires (sociétés d'assurance, institutions de prévoyance, courtiers et mutuelles), soit par d'autres systèmes.
Ces systèmes de tiers payant se généralisent de plus en plus: dans le cadre de la CMU complémentaire (Couverture Maladie Universelle), cette procédure est obligatoire; les organismes complémentaires développent de plus en plus de centres de soins permettant le bénéfice du tiers payant; la généralisation de la carte VITALE -dans les relations entre les assurés sociaux et les Caisses Primaires d'Assurance Maladie -a dématérialisé la feuille de soins et permis l'éclatement des flux à la source, du praticien vers les différents payeurs, donc un règlement automatisé.
Les difficultés rencontrées dans l'automatisation des calculs sont liées aux plafonds adoptés pour certains actes (par bénéficiaire et par année d'assurance, en nombre ou en montant), ou encore par l'application des franchises, ce qui nécessite souvent une intervention manuelle.
Certains assureurs ont adopté des logiciels de lecture optique par reconnaissance de caractères, mais cette technique tend à disparaître au profit de la télétransmission et du tiers payant.
De plus en plus d'organismes complémentaires d'assurance santé ont opté pour la télétransmission avec les caisses de sécurité sociale (CPAM) selon la norme dite NOEMIE (Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Le système fonctionne de la façon suivante: l'organisme assureur adresse à la CPAM, avec laquelle il a signé une convention, la liste des assurés santé en portefeuille. Lors de son règlement, la CPAM adresse un double de son décompte sous forme magnétique (ficher informatique) à l'organisme assureur. Ce dernier "injecte" les décomptes dans la chaîne de gestion santé qui rembourse la part complémentaire santé, par des traitements plus ou moins automatisés.
Le règlement des prestations frais de soins assurance santé
Que ce que c'est le tiers payant?
Il s'agit d'une procédure permettant à l'assuré de ne rien débourser, l'assureur réglant directement sa participation au praticien. Le tiers payant est quasi généralisé en hospitalisation où, après prise en charge, l'assureur règle directement la clinique ou l'hôpital.
Le tiers payant pharmacie est également appliqué par la quasi-totalité des officines, soit par le biais du système SANTE PHARMA auquel participent environ 20 000 officines et 180 organismes complémentaires (sociétés d'assurance, institutions de prévoyance, courtiers et mutuelles), soit par d'autres systèmes.
Ces systèmes de tiers payant se généralisent de plus en plus: dans le cadre de la CMU complémentaire (Couverture Maladie Universelle), cette procédure est obligatoire; les organismes complémentaires développent de plus en plus de centres de soins permettant le bénéfice du tiers payant; la généralisation de la carte VITALE -dans les relations entre les assurés sociaux et les Caisses Primaires d'Assurance Maladie -a dématérialisé la feuille de soins et permis l'éclatement des flux à la source, du praticien vers les différents payeurs, donc un règlement automatisé.
