Le principe de remboursement assurance santé

Le remboursement des consultations assurance santé

L'Assurance santé Maladie fixe, en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d'activité et de l'intégration ou non dans le parcours de soins d’assurance santé : Des tarifs de consultation assurance santé, qui correspondent au tarif négocié avec les médecins ;
Des bases de remboursement assurance santé, qui correspondent, en fonction du tarif de consultation santé, au montant sur lequel va s'appliquer le taux de remboursement assurance.
Les patients ont la possibilité de consulter directement un médecin spécialiste sans être orienté par un médecin traitant. Les tarifs de consultation santé peuvent alors être différents.

Remboursement hors parcours de soins santé coordonnés

Il s'agit de la participation à la charge de l'assuré.
Qu'est-ce que le ticket modérateur santé ?
On appelle ticket modérateur le montant restant à la charge de l'assuré après le remboursement de l' Assurance Santé Maladie. Il correspond à la différence entre la base de remboursement (Tarif de Convention) et le montant du remboursement assurance santé pris en charge par le régime obligatoire d'Assurance Maladie.
Remarque : certains assurés peuvent être exonérés de ticket modérateur, les frais d’assurance santé sont alors remboursés à 100 % (affections de longue durée, maternité, accidents du travail).

Remboursement des frais de santé

Les participations forfaitaires au remboursement des frais d’assurance santé Les réformes de l'Assurance Maladie ont institué des participations forfaitaires au remboursement santé :
1 euro est ainsi déduit du remboursement santé de chaque consultation santé ou acte pratiqué par un médecin (y compris les examens radiologiques et analyses médicales) hormis certaines exceptions (mineurs, femmes enceintes, bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et de l'AME (aide médicale de l'Etat), certains actes médicaux (intervention chirurgicale, dépistage du cancer du sein...) ;

Attention :
Le plafond de la participation forfaitaire est de 4 euros par jour (notamment si plusieurs actes sont réalisés par le médecin traitant au cours de la même journée) et de 50 euros par an par personne.
18 euros sont également déduits du remboursement santé de chaque acte médical lourd d'un montant supérieur à 120 euros ou dont le coefficient est supérieur ou égal à 60.