Les prestations d’assurance mutuelle santé

Quelques définitions des prestations d’assurance mutuelle santé

Les prestations dues par la mutuelle santé sont calculées, acte par acte, pour les frais ayant fait l’objet d’un remboursement santé de la Sécurité sociale , engagés au titre de maladies, accidents ou maternité postérieurement à l’affiliation du participant et pendant la durée de cette affiliation santé. Les taux de remboursement mutuelle santé en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, sauf mention contraire indiquée au descriptif de la garantie mutuelle santé , et les tarifs pris en considération sont ceux applicables à la date d’exécution des soins. Pour les prothèses et l’optique, la prise en charge est accordée en considération de la date de prescription santé.

Le montant des remboursements prévus, sur le contrat mutuelle santé en complément au régime obligatoire, ne peut excéder le montant de la dépense réellement effectuée, compte tenu des prestations servies par le régime obligatoire, une société mutualiste santé ou un organisme de prévoyance de toute nature ou éventuellement un tiers responsable. Selon mention prévue au descriptif, la garantie mutuelle santé peut prévoir la prise en charge des frais de prothèses dentaires ou de lentilles qui, figurant dans la nomenclature des actes professionnels, n’ont pas fait l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale.

Lorsque la garantie assurance santé prévoit un mode de remboursement spécifique pour les interventions chirurgicales, celles-ci comprennent les frais mutuelles santés :
D’opération,
D’hospitalisation chirurgicale,
De soins mutuelle santé préopératoires intervenant dans un délai maximum de deux mois avant la date de l’opération,
De soins mutuelle santé postopératoires intervenant dans un délai maximum de trois mois après la date de l’opération,
De garde et de transport en ambulance.
Lorsque la garantie mutuelle santé prévoit un mode de remboursement spécifique pour les interventions médicales, sont remboursés : Les frais de transport en ambulance du malade,
Les séjours en hôpital, clinique, sanatorium, préventorium, aérium, centre de rééducation ou établissement psychiatrique dans lequel le séjour est motivé par un traitement curatif, centre héliomarin, maison d’enfants ou de repos à caractère sanitaire.
Dans tous les cas sont exclus des remboursements mutuelle santé , tous les frais relatifs au placement dans les services de long séjour, des structures spécialisées. Pour un séjour en établissement hospitalier peuvent être pris en charge :

Les suppléments de tarif appliqués par l’établissement pour chambre seule ou régime particulier, à l’exclusion des frais à caractère personnel tels que : journaux, télévision, téléphone, etc.
Lorsque la garantie prévoit la prise en charge de la chambre particulière, le remboursement mutuelle santé est limitée à la chambre particulière dite normale conformément aux accords tarifaires passés entre les établissements hospitaliers et les organismes de tutelles.
Les frais d’accompagnement engagés par la personne dont la présence auprès de l’enfant hospitalisé, âgé de moins de 16 ans, a été reconnue nécessaire par certificat médical ; sont remboursées les indemnités de lit et de repas.
Les frais de cure thermale peuvent ouvrir, s’ils sont pris en charge par la Sécurité sociale, à une indemnité prévue à la garantie mutuelle santé , dans la limite des frais exposés.
Selon mention portée au descriptif de la garantie, cette indemnité forfaitaire peut être exprimée soit en euros soit en pourcentage du salaire plafond mensuel de sécurité sociale, en vigueur au 1er janvier d’un exercice d’assurance.