Cas pratique remboursement assurance

Comment vos remboursements sont-ils calculés avec une assurance santé?

Jean-Louis Dupont est allé consulter son médecin traitant conventionné exerçant en secteur 1. Il a donc acquitté 23 euros pour la consultation. Quel sera le montant du remboursement santé versé par l'assurance maladie et le montant à la charge de l’assuré ?

Solution assurance santé

Base du remboursement x taux de remboursement assurance santé :
(23 € x 70 %) = 16,10 € - participation forfaitaire de 1 € = 15,10 €.
Solde à la charge de l’assuré = 23 € - 15,10 € = 7,90 €.

Remboursement santé des médicaments

Principe de remboursement santé des médicaments:
L'Assurance Maladie prend en charge les dépenses liées à l'achat des médicaments prescrits par un médecin, dans des proportions variables en fonction de la couleur de la vignette. Cette couleur correspond à une classification des médicaments.

Le remboursement santé est pratiqué sur la base :

Du prix de vente réel du médicament ;
Ou, pour un certain nombre de médicaments, sur la base du TFR (tarif forfaitaire de responsabilité) qui correspond à un prix unique quelle que soit la marque du médicament (c'est-à-dire en pratique le prix du générique plus bas que celui du médicament de marque).
Taux de remboursement assurance santé Vignette blanche barrée 100 %
Taux de remboursement assurance santé Vignette blanche 65 %
Taux de remboursement assurance santé Vignette bleue 30 %
Taux de remboursement assurance santé Vignette orange 15 %

Franchise médicale assurance santé

Depuis le 1er janvier 2008, une franchise s'applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Cette franchise s'élève à :

50 centimes d'euro par boite de médicaments ou acte paramédical (2 euros par transport) ;
dans la limite de 50 euros par an.
La franchise sur les actes paramédicaux et les transports est également plafonnée par jour (respectivement à 2 et 4 euros).
La franchise ne concerne pas les mineurs.